Как сшить мед карту

Обновлено: 29.11.2022

Ранее, мы писали о требованиях к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Теперь давайте рассмотрим правила хранения этих амбулаторных карт.

Все медицинские карты амбулаторных пациентов должны храниться в регистратуре (Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 апреля 2005 г. № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты»). Карты группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке (п. 5 Приложения № 2 к Приказу 834н). Деление на участки обслуживания применяется в поликлинической практике государственных и муниципальных медицинских организаций, частные клиники могут использовать только алфавитную сортировку.

Исходя из положений Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» медицинская организация, вне зависимости от формы собственности, обязана обеспечить архивное хранение амбулаторных карт в течение определенного срока.

Минздрав России в письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» отмечает, что до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться сроками хранения для наиболее часто используемых видов медицинской документации, согласно приложению. Данным приложением устанавливается двадцатипятилетний срок хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (формы № 025/у).

Таким образом, с учетом последних разъяснений Минздрава, в настоящий момент амбулаторные карты надлежит хранить в медицинских организациях 25 лет. Между тем, некоторые юристы придерживаются мнения, согласно которому срок хранения амбулаторных карт можно сократить до 5 лет. Данное мнение основывается на рекомендациях, содержащихся в некоторых устаревших актах времен СССР, чья юридическая сила в настоящее время весьма сомнительна. С учетом судебной практики и позиции Минздрава РФ мы настоятельно рекомендуем придерживаться 25-летнего срока хранения карт. Подробнее этот вопрос будет освещен в заметке «Сроки хранения медицинской документации».

При реорганизации государственного или муниципального учреждения здравоохранения амбулаторные карты передаются медицинской организации правопреемнику. В случае преобразования с изменением форм собственности карты могут быть переданы на временное хранение вновь возникшим организациям-правопреемникам на основании договоров. При реорганизации путем разделения или выделения условия и место дальнейшего хранения карт определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами, по согласованию с Росархивом.

Если реорганизуется частная медицинская организация, то условия и место дальнейшего хранения архивных документов определяются учредителями этих организаций либо органами, уполномоченными на то учредительными документами.

При ликвидации карты сдаются на хранение в соответствующий государственный или муниципальный архив. (ст. 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации»). Об особенностях архивного хранения и утилизации медицинской документации будет более подробно рассказано в отдельной статье («Архивное хранение и утилизация медицинской документации»).

В процессе хранения карт должно обеспечиваться соблюдение врачебной тайны (ст. 13 ФЗ №323) и требований по защите персональных данных (Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ).

Так, например, одним из оснований вынесения представления прокурора в отношении одного из областных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями явились следующие нарушения. В амбулаторно-поликлиническом отделении, не были приняты меры по обеспечению безопасности персональных данных, а именно амбулаторные карты больных, в том числе и несовершеннолетних пациентов, содержащие персональные данные, на момент проверки хранились в свободном доступе в не закрывающемся шкафу в медицинском кабинете, в котором велся прием больных врачом эпидемиологом и медицинской сестрой. Новокуйбышевский городской суд Самарской области, решением от 12 июля 2017 г. по делу № 2А-1192/2017, подтвердил наличие нарушений законодательства о персональных данных и законность вынесения прокурором представление.

Без согласия пациента или его законных представителей допускать ознакомление любых третьих лиц со сведениями, содержащимися в медицинской картзапрещено (поскольку информация, содержащаяся в медицинской карте, является врачебной тайной) . Это запрет распространяется не только на передачу карт или снятие с них копий, но и на просьбы «просто посмотреть» чужую медицинскую карту (такие просьбы очень часто можно услышать от близких родственников пациента).

Исключение составляют случаи:

  1. Проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю.
  2. Угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
  3. Поступления в медицинскую организацию запросов:
    • органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством,
    • органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора,
    • органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.
  4. Осуществления органами внутренних дел (полиции) контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию.
  5. Оказания наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией, если он не достиг возраста шестнадцати лет.
  6. Поведения медицинского освидетельствования несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, если несовершеннолетний пациент не достиг возраста пятнадцати лет.
  7. Необходимости информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий
  8. Проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба.
  9. Расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в образовательной организации несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки.
  10. Обмена информацией между медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
  11. Осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования.
  12. Осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с ФЗ №323.
  13. Требования супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента или лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство предоставить им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставить соответствующие электронные документы (согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1-П).

Более подробно об ознакомлении пациентов и их родственников с медицинской документацией можно будет прочесть в статьях:

В данной статье мы расскажем о тонкостях прошивки документов. Вы узнаете, как правильно пронумеровать страницы, составить опись и передать в архив кадровые документы.


Казалось бы, нет проще занятия, чем сшивать документы. А между тем, не так редки случаи, когда документы, подготовленные для сдачи в архив, возвращаются обратно. Перешить, перенумеровать, добавить опись. Этот, с одной стороны, легкий, а с другой стороны, немаловажный процесс требует особого усердия, внимания и знания некоторых правил документооборота. К сожалению, четких инструкций и нормативных актов по прошивке документов нет. Но есть общие собственные требования различных инстанций, к примеру, общие рекомендации по прошивке документов формата А4 можно почерпнуть из Методических рекомендаций по разработке инструкций по делопроизводству в федеральных органах исполнительной власти, утв. Приказом Росархива от 23.12.2009 N 76 и из ГОСТ Р 51141-98 «Делопроизводство и архивное дело».

Чаще всего необходимость прошить документы возникает при отправке пакета документов на тендер и при архивной обработке дел. Общепринятые правила по прошивке документов обеих направленностей практически идентичны.

Нумерация листов

Нумерация листов в делах необходима для закрепления порядка расположения документов после прошивки (шнуровки) для обеспечения их сохранности. Необходимо пронумеровать все листы в деле, кроме описи. Надо запомнить, что нумеруются именно листы, а не страницы документа. Если это не тендерная документация, когда все необходимые для представления документы заявлены в определенном порядке, то подшиваться документы должны в хронологическом порядке. Или, если это обосновано здравым смыслом, по какой-либо другой понятной системе - в алфавитном порядке или в порядке поступления в организацию. Если в подшивке документов есть конверт с вложенными листами, то сначала нумеруют конверт, затем поочередно каждый вложенный лист. Чистые листы из дела изымаются (без повреждения целостности дела) и уничтожаются. Листы нумеруются простым карандашом сверху вниз в возрастающем порядке номеров, начиная с первого. Цифры проставляются в правом верхнем углу листа, не задевая текста документов. Листы внутренней описи нумеруются отдельно.

Листы дел, состоящих из нескольких томов или частей, нумеруются по каждому тому или части отдельно, начиная с 1-го. Приложения к делу, поступившие в переплете, оформляются как самостоятельные тома и также нумеруются отдельно.

Документы с собственной нумерацией листов, в том числе печатные издания, нумеруются в общем порядке или сохраняют собственную нумерацию, если она соответствует порядковому расположению листов в деле.

Фотографии, чертежи, диаграммы и другие иллюстративные и специфические документы, представляющие самостоятельный лист в деле, нумеруются на оборотной стороне в левом верхнем углу.

Сложенный лист большого формата (форматов А3, А2) разворачивается и нумеруется в правой части верхнего поля листа. При этом лист любого формата, подшитый за один край, нумеруется как один лист, а лист, сложенный и подшитый за середину, подлежит перешивке и нумеруется как один лист.
Лист с наглухо наклеенными документами (фотографиями, вырезками, выписками и др.) нумеруется как один лист; в нижней части или на обороте такого листа делается опись наклеенных на него документов. Во внутренней описи и в заверительной надписи в конце дела о таких листах делается оговорка. Например: "На листе 6 наклеено 5 фотографий согласно описи на обороте листа".

Карты и схемы, склеенные из нескольких листов, нумеруются как один лист. На таких листах на обороте или в свободном от текста месте указывается количество листов в склейке. Во внутренней описи и в заверительной надписи в конце дела о таких листах делается оговорка. Например: "Лист 7 - карта-склейка из 10 листов".

Если к документу (листу) подклеены одним краем другие документы (вставки текста, переводы, вырезки, справки и др.), то каждый документ нумеруется отдельно, очередным порядковым номером. Если в нумерации листов допущено много ошибок, все дело нумеруется заново. При этом старые номера зачеркиваются одной наклонной чертой и рядом ставится новый номер листа. В конце дела составляется новая заверительная надпись, при этом старая заверительная надпись зачеркивается, но сохраняется в деле; вносятся также исправления во внутреннюю опись, или опись составляется заново.

При наличии отдельных ошибок в нумерации листов в делах при подготовке их к сдаче в архив допускается по согласованию с ним употребление литерных (с буквенными дополнениями) номеров листов.

После завершения нумерации листов составляется заверительная надпись, которая располагается в конце дела. Заверительная надпись составляется в деле на отдельном листе - заверителе дела. В ней цифрами и прописью указывается количество листов в данном деле, отмечаются особенности отдельных документов (чертежи, фотографии, рисунки и др.) и физического состояния документов (помарки, неразборчивый текст, порванные листы и др.).

Заверительная надпись подписывается ее составителем с указанием расшифровки подписи, должности и дату составления. Количество листов в деле проставляется на обложке дела в соответствии с заверительной надписью.

Для учета документов определенных категорий постоянного и временного (свыше 10 лет) хранения, учет которых вызывается спецификой данной документации (особо ценные, личные дела, дела с документами ограниченного доступа и др.), составляется внутренняя опись документов дела.

Опись документов

На каждый прошитый комплект документов необходимо иметь опись. Опись не нумеруется и должна содержать следующие данные: наименование документа, дата составления описи, заголовок (возможно с аннотацией - для каких целей предназначен комплект документов), перечисление всех подшитых документов с указанием количества листов, фамилию, должность и подпись составителя описи.

Обложка дел

Обложки дел с документами, исполненными на стандартных листах, должны иметь размеры 229x324 мм. Обложки дел с документами, изготовленными на нестандартных листах, могут иметь размеры, соответствующие размерам подшитых в них листов.
Обложки дел с документами, имеющими длительные (25 и более лет) сроки хранения, должны быть изготовлены из твердого картона. Для обложек дел, сдаваемых на государственное хранение, применяется бескислотный картон.
Для предохранения документов от механической порчи на первом и последнем листах дела, тома перед прошивкой наклеиваются полоски тонкого картона, через которые и пропускается шнур.
При оформлении дел применять канцелярский (силикатный) клей, мучной и крахмальный клейстеры не следует.

Прошивка документов

1. Слева на полях (на половину свободного поля, с тем чтобы сохранить читаемость текстов документа при перелистывании дела) многостраничного документа иголкой либо шилом делают три отверстия, либо все страницы пробиваются дыроколом на одном уровне. Отверстия делают симметрично по высоте листа. Расстояние между проколами обычно составляет 3 см, а располагаются они строго по вертикальному центру листа (реже используются два отверстия).
2. Прошить документы лучше всего с помощью прошивочной иглы шпагатом банковским или нитками прошивными ЛШ-210. При отсутствии такой нитки можно воспользоваться прочной (капроновой или обычной, сложенной в несколько раз) ниткой. Прошиваются документы, как правило, два раза - для надежности.
3. Концы нитки следует выпустить из центрального отверстия на обороте последнего листа и завязать их узлом. Оставлять необходимо около 5 - 6 см свободного конца.
4. Следует опечатать дело наклейкой из бумаги с надписью.
5. Наклейка с заверительной надписью может иметь размеры примерно 4 на 5 - 6 см. Наклеивают лист так, чтобы он закрыл узел и часть длины нитей. Концы нитей обязательно должны быть свободны. Заверительная надпись подписывается после высыхания клея. Подписывает ее руководитель организации или уполномоченное им лицо.
6. Подпись руководителя должна быть отчетлива и различима. Печать должна быть расположена как на наклейке с заверительной надписью, так и на листе. Оттиск печати, расположенный как на наклейке, так и на листе документа, а также узел и нити, залитые клеем, служат для индикации неприкосновенности документа.

Образец наклейки для многостраничных документов и образец расположения печати (в правом нижнем углу)



7. Обязанности по прошивке документов должны быть внесены в должностные инструкции соответствующих сотрудников.


Медицинский колпак, шапочка для поваров. Своими руками

Замерить обхват головы + припуски на швы + свободное прилегания. Донышко - ОГ делим на 3 без пропусков на швы и не .



Как сшить медицинский комплект. В этом видео я показала МК по пошиву рубашки от мужского брючного костюма, для .



Медицинская шапочка своими руками. Пошив и выкройка.

Приветствую В этом видео Вы узнаете как сделать выкройку и сшить медицинскую шапочку. Желаю творческих успехов .

В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.

Нормативно-правовое регулирование

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".

Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Форма, порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотрены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н).

Значение медицинской карты пациента

Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее – карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация). Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.

При этом необходимо отметить, что карты не ведутся на пациентов, получающих лечение по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия - по указанным профилям медицинские работники заполняют свои учетные формы.

Кем заполняется карта?

Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).

Так, например, в соответствии с пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. N 381н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология" медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом. Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.

Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.

Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности.

В какой форме ведется карта?

Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сколько нужно хранить медицинскую карту?

Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь.

Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?

Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.

Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.

В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.

Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.

Не исключается и уголовная ответственность медицинских работников при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы заведомо ложных сведений. Так, приговором № 1-11/2016 1-388/2015 от 19 августа 2016 г. по делу № 1-11/2016 Ленинского районного суда г. Комсомольска-на-Амуре медицинский работник за внесение в медицинские карты заведомо ложных сведений был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.

Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента.

Оказание медицинских услуг в силу их социальной значимости чрезвычайно формализовано, что в первую очередь отражается в жестких требованиях к ведению и хранению медицинской документации. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323) обязывает медицинские организации всех форм собственности и любого профиля осуществлять в установленном порядке ведение, учет и хранение медицинской документации.

К сожалению, в законодательстве не раскрывается понятие медицинской документации и не дается перечень ее видов. Вместе с тем подзаконными актами утверждаются унифицированные формы документов, а также регулируются отдельные вопросы ее ведения и хранения.

Медицинскую карту следует считать основным и наиболее важным документом, содержащим медицинскую информацию о конкретном пациенте и отражающей ход и результаты лечебного процесса.

Именно медицинская карта больного должна обеспечить аккумуляцию сведений, необходимых для точной постановки диагноза, назначения адекватного лечения, отслеживания динамики состояния пациента. Рассматриваемый документ не является «внутренним», он должен быть доступен для самого пациента и играет важную роль во взаимодействии между ним и лечащим врачом. Кроме того, медицинские карты — юридически значимый документ, используемый для оценки качества оказания медицинской помощи. В этой связи, соблюдение всех нормативных предписаний по их ведению и хранению, минимизирует риски возникновения конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения.

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов. Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Сфера применения формы № 025/у

Рассматриваемая форма медицинской карты обязательно ведется любой медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым.

Исключения составляют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие помощь по следующим профилям:

  • онкология,
  • фтизиатрия,
  • психиатрия,
  • психиатрия-наркология,
  • дерматология,
  • стоматология и ортодонтия.

В данных учреждениях заводятся и ведутся собственные учетные формы.

Структура формы № 025/у

К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:

  • Титульный лист;
  • Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
  • Записи врачей-специалистов;
  • Медицинское наблюдение в динамике;
  • Этапный эпикриз;
  • Консультация заведующего отделением;
  • Заключение врачебной комиссии;
  • Диспансерное наблюдение;
  • Сведения о госпитализациях;
  • Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях;
  • Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях;
  • Результаты функциональных методов исследования;
  • Результаты лабораторных методов исследования;
  • Эпикриз.

Порядок заполнения формы № 025/у

Медицинская карта должна быть заведена на каждого пациента при первом обращении в лечебное учреждение. При этом, если у поликлиники имеются филиалы, карта в любом случае ведется в одном экземпляре. (п. 2 Приложения № 2 к Приказу 834н).

На практике имеют место случаи, когда сами пациенты заводят «дублирующую» карту. Врач не обязан вносить записи в такую карту, а объем и качество медицинской помощи будут оцениваться исходя из содержания медицинской карты, хранящейся в лечебном учреждении. Так Решением Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону от 5 июня 2019 г. по делу № 2-1341/2019 отставлены без удовлетворения требования о признании осмотра врачом не проведенным. Истец ссылался на отсутствие соответствующей записи в экземпляре карты, заведенной им самостоятельно, как он говорил, «для суда». Однако судом было установлено, что осмотр был произведен, что подтверждается записью об осмотре врачом-урологом в медицинской карте, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Итак, при первом посещении пациентом ЛПУ, в регистратуре заполняется титульный лист карты.

В соответствующих графах титульного листа указываются:

  • полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
  • код ОГРН;
  • индивидуальный номер карты, который проставляется согласно установленному медицинской организацией порядку нумерации;
  • дата заполнения в формате число/месяц/год;
  • фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения пациента и место регистрации пациента. Данные сведения вносятся на основании документа удостоверяющего личность (паспорта, удостоверения личности моряка, удостоверения личности военнослужащего РФ);
  • серия и номер страхового полиса ОМС;
  • номер СНИЛС;
  • название страховой медицинской организации;
  • вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер;
  • семейное положение, образование, занятость, место работы или должность. Данные сведения указываются в карте со слов пациента или его родственников.

Если пациент имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, то карта маркируется литерой «Л» (рядом с номером карты) и на титульном листе в п. 10 указывается код категории льготы:

  • «1» — инвалиды войны;
  • «2» — участники Великой Отечественной войны;
  • «3» — ветераны боевых действий;
  • «4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  • «5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
  • «6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  • «7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  • «8» — инвалиды;
  • «9» — дети-инвалиды.

Если пациент имеет статус инвалида, то в п. 16 карты указывается группа инвалидности, дата и первичность/повторность ее установления.

Также делаются отметки о группе крови, резус-факторе и имеющихся аллергических реакциях.

Прочие записи в карте делаются только врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (п. 4 Приложения № 2 к Приказу 834н).

Возложение обязанностей по заполнению карт на медицинских сестер неправомерно, что подтверждается судебной практикой.

Так, Решением Городищенского районного суда Пензенской области от 15 мая 2019 г. по делу № 2-272/201 были признаны незаконными приказы главного врача о дисциплинарном взыскании, вынесенные в отношении медицинской сестры дерматовенерологического кабинета поликлиники. Основанием принятия данного решения явилось, в том числе, то, что в качестве виновных действий медсестры в приказе значилось, что она не осуществила ведение медицинских карт. Суд в рассматриваемом решении обращает внимание на то, что обязать медсестру вести карты путем включения соответствующего положения в должностную инструкцию невозможно.

В лист записи заключительных (уточненных) диагнозов (таблица п. 20) в хронологической последовательности по мере установления указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

Врач-специалист, осуществляющий прием пациента, заполняет форму п. 24 карты, в которой указывает:

  • Дату и место осмотра;
  • Свою специальность;
  • Жалобы пациента;
  • Анамнез заболевания, жизни;
  • Объективные данные;
  • Диагноз основного заболевания или внешнюю причину при травмах (отравлениях), сопутствующие заболевания (при наличии) прописью и кодом МКБ-10;
  • Осложнения, если таковые возникали в ходе лечения;
  • Группу здоровья;
  • Диспансерное наблюдение, при его установлении;
  • Все назначенные исследования, консультации, лекарства, физиотерапевтические процедуры;
  • Данные листка нетрудоспособности, если он оформлялся;
  • Льготные рецепты, при их оформлении;
  • В обязательном порядке делается отметка о получении от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него.
  • Также врач отражает данные наблюдения в динамике (п.25).

При длительном обследовании или лечении каждые 10-17 дней лечащий врач заполняет этапный эпикриз. Также он может оформляться при направлении пациента на врачебную комиссию. В эпикризе, помимо общих сведений, подробно описывается весь процесс обследования и/или лечения, оценивается их эффективность и формулируются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного.

Сходное содержание имеют формы консультации заведующего отделением (п. 26) и заключение врачебной комиссии (п. 27). При этом консультации заведующего отделением должна быть подписана как непосредственно заведующим отделением, так и лечащим врачом. Заключение врачебной комиссии по вводной и рекомендательной части аналогично этапному эпикризу, при этом добавляется отдельный блок для отражения итогового решения (заключения). Важно отметить, что данные заносимые комиссией в карту должны полностью совпадать с содержанием протокола решения врачебной комиссии (ст. 48 ФЗ № 323, п. 16 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н). Заключение подписывается председателем комиссии и всеми ее членами.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, то в таблицу п. 12 карты заносятся сведения о заболеваниях или травмах, по поводу которых оно осуществляется, и их код по МКБ-10. Если диспансерное наблюдение по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, то оно указывается только один раз. Если пациент наблюдается у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, то вносятся записи по поводу каждого из них.

При этом врач, осуществляющий диспансерное наблюдение, в каждый прием заполняет форму п. 29 карты, где отражает жалобы и динамику состояния больного, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, рекомендации и дату следующего диспансерного осмотра, консультации.

Сведения о госпитализациях (п. 30), сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях (п. 31) и лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях (п. 32) представляют собой таблицы, заполнять которые необходимо в хронологическом порядке.

Результаты функциональных и лабораторных методов исследования подклеиваются на соответствующие листы карты (п. 33 и 34)

Если пациент выбывает из района обслуживания учреждения здравоохранения, ведущего медицинскую карту, а также в случае его смерти заполняется эпикриз (п. 35).

В посмертном эпикризе указываются:

  • все перенесенные заболевания, травмы, операции;
  • посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз;
  • серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти;
  • все причины смерти, записанные в свидетельстве о смерти.

Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента

  1. Все записи в карте должны вносится в хронологической последовательности.
  2. Заполняются все графы, предусмотренные соответствующим пунктом формы 026/у.
  3. В карте отражается факт получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо информированного отказа от него (которые должны присутствовать в виде отдельного документа на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи пациента).
  4. Записи вносятся в карту при каждом посещении пациента с указанием даты и времени.
  5. Записи производятся на русском языке. Исключение могут составлять записи наименований лекарственных средств на латинском языке.
  6. Не допускается небрежное ведение записей и использование сокращений.
  7. Если при внесении записей в карту врач допустил ошибку, то исправления делаются незамедлительно, аккуратно и удостоверяются подписью врача. Дополнительное заверение не требуется. Рекомендуется вносить исправления таким образом, чтобы при необходимости возможно было прочесть ошибочную запись.
  8. При необходимости внести дополнительную запись, указываются ее дата и время и ставится подпись врача.

Особенности хранения медицинской карты рассмотрены нами в заметке «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)», а особенности ознакомления пациента и его родственников с амбулаторной медицинской картой — в статьях:

Читайте также: