Как зашить перфорацию носовой перегородки

Обновлено: 18.04.2024

Причины возникновения перфорации носовой перегородки:

инфекции, обуславливающие разрушение хрящевой ткани (такие как: сифилис, стафилококк, туберкулез);
гнойные очаги;
сахарный диабет;
травмы носа, частые механические повреждения, оставленные без лечения гематомы;
появление злокачественных новообразований в области носовой перегородки;
частое применение сосудосуживающих лекарств (спреев либо капель);
системные болезни, негативно воздействующие на соединительную ткань (почечная недостаточность, красная волчанка, саркоидоз, полихондрия, ревматоидный артрит, аскулит);
прием наркотических препаратов, вводимых через носовые ходы (хроническое употребление кокаина, вызывающее регулярное раздражение и обуславливающее проникновение возбудителей инфекции, способно полностью разрушить внутреннее строение носа);
сухой атрофический ринит;
осложнения после хирургических вмешательств в носовой области либо проведение операции неопытным специалистом;
постоянное воздействие на носовую полость токсических веществ, обусловленное несоблюдением техники безопасности во время производственного процесса.

Последствия

«Обязательно ли закрывать перфорацию носовой перегородки?» — вопрос, на который поможет ответить перечень возможных опасностей.

Последствия перфорации носовой перегородки бывают такими:

Изменение очертаний лицевых костей.
Изменение голоса.
Снижение иммунитета.
Воспаления в носовых проходах.
Проникновение опасных микроорганизмов при дыхании через рот.
Ухудшение памяти.
Головные боли.
Судороги.
Ухудшение функции кровообращения.
Нарушенное артериальное давление.
Отечность тканей головного мозга.
Нарушения функционирования сердца и сосудов.
Слабость, низкая продуктивность.
Обмороки.

Какие могут быть последствия?

Наиболее эффективным методом устранения дефекта является пластика носа с использованием эпителиальной ткани самого пациента. Стоит учитывать особенности строения хряща и его способность к восстановлению.

В основном он состоит из межклеточной жидкости, поэтому процесс срастания происходит крайне медленно. Если дефект значительный, у пациента заметна горбинка носа, единственным способом его устранения будет пластическая операция. Но и этот метод не всегда дает 100% результат.

Вопрос — ответ

Да, перфорация может никак себя не проявлять, поэтому человек не догадывается о наличии патологии.

Диагностировали перфорацию, но никаких неприятных симптомов нет. Нужно ли отправляться на операцию?

Если перфорация незначительная, она может не доставлять дискомфорта. В таком случае пластические хирурги советуют не трогать дефект, так как операция достаточно сложная.

Причины

Основные причины возникновения перфорации:

Повреждения носа (травмы, переломы и т.п.).
Деформация или ухудшения состояния слизистой.
Сахарный диабет.
Онкология.
Остановка кровотечения прижиганием.
Потребления наркотиков через нос.
Болезни соединительных тканей (красная волчанка и т.п.).
Вдыхание токсинов (работа с химическими агрессивными веществами т.п.).
Атрофический ринит.
Инфекции и воспаления, повреждающие кости и хрящи.
Злоупотребление сосудосуживающими препаратами против насморка.

Перфорация носовой перегородки после септопластики тоже возможна. Операцию проводится в целях выпрямления носовой перегородки и назначается при кровотечениях, заболеваниях носа (синусит, ринит, гайморит и т.п.) и отеках.

Современные методы устранения искривления перегородки носа могут быть разделены на две категории: субтотальная септэктомия по Killian и септопластика по Cottle. Метод Киллиана более прямолинейный, он подразумевает полное удаление искривленных хрящевых и костных участков перегородки. Подход Cottle основан на максимальном сохранении костной части перегородки, используя естественную гибкость хряща. Все манипуляции на перегородке совершаются после отсепаровки слизистой оболочки вместе с надхрящницей и надкостницей и сохранением питающих сосудов.

Разрез по Киллиану выполняется на 10 мм кзади и параллельно каудальному концу перегородки. Перед выполнением поднадхрящничной отслойки необходимым является проведение гидроотслойки мукопе-рихондрия. Для этого местный анестетик вводится в перегородку носа с двух сторон. Точность процедуры подтверждает побледнение слизистой и ее выбухание, это свидетельствует о том, что надхрящница отделилась от хряща.

Выполняется отслойка со стороны разреза вплоть до костных отделов, затем хрящ рассекается на уровне первоначального разреза слизистой, и отслойка продолжается на противоположной стороне. После отсепаровки слизистых лоскутов с обеих сторон хрящ разрезается вплоть до сочленения с костью, параллельно и минимум на 10 мм ниже верхнего края перегородки. Затем хрящ отделяется от перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника сзади и от максиллярного гребня снизу.

После того как освобожденный участок хряща удаляется, в полости носа с дорсальной и каудальной сторон остается только его L-образный фрагмент. Необходимо подчеркнуть важность сохранения хотя бы 10 мм хряща каудально и дорсально, что предотвратит опущение кончика носа (за счет сохранения каудальной части) или развитие седловидной деформации (за счет сохранения дорсальной части). Искривленные костные участки удаляются кусачками или долотом, более подробное описание приводится в разделе о септопластике.

Подслизистая резекция по Киллиан обеспечивает быстрый и удобный доступ к средним и задним отделам перегородки. К тому же, возможности манипуляции с каудальным концом L-образного фрагмента крайне ограничены, а слизистую необходимо полностью отслаивать с обеих сторон. Создается большое потенциальное пространство для формирования гематомы перегородки, а часть четырехугольного хряща лишается кровоснабжения из-за отделения от мукоперихондрия. Искривленные участки хряща не ремоделируются, а полностью удаляются. С помощью классической подслизистой резекции невозможно устранить искривления L-образного фрагмента.

При подслизистой резекции по Киллиану удаляется максимальная часть (закрашенная область) хряща перегородки.

Классическая септопластика выполняется через полупроникающий разрез по Cottle вдоль каудального края четырехугольного хряща. Слизистая отслаивается на всем протяжении, в том числе от максиллярного гребня. Пересечение волокон надхрящницы и надкостницы могут затруднять отслойку, поэтому иногда прибегают к методу двух туннелей (один вдоль нижних отделов перегородки, другой вдоль медиального участка дна полости носа), рассекая пересекающиеся участки мукоперихондрия и мукопериоста. Затем хрящ моделируется по типу открывающейся в обе стороны двери.

Для этого нужно удалить нижнюю полоску хряща над максиллярным гребнем: выполняется разрез вдоль хряща над гребнем, затем слизистая отслаивается с противоположной стороны, и освободившаяся полоска хряща удаляется. Затем четырехугольный хрящ отделяется от костной части перегородки, и слизистая отслаивается с противоположной стороны. Для полной мобилизации хряща щипцами Takahashi удаляются небольшие фрагменты костной перегородки. При значительных искривлениях следует сначала рассечь кость выше искривления костными ножницами. Следует помнить о том, что перпендикулярная пластинка крепится к переднему отделу основания черепа, и грубые манипуляции на ней могут привести к развитию риноликвореи.

Если оставшийся четырехугольный хрящ (который крепится к дорсально к спинке носа и к слизистой оболочке противоположной стороны) можно сместить к средней линии, каких-либо дополнительных манипуляций не требуется. Но в большинстве случаев искривленные участки все еще присутствуют. На вогнутой стороне хряща, параллельно оси его желаемого выпрямления, выполняются насечки скальпелем. Сильно искривленные участки могут быть удалены, перед этим с них предварительно отслаивается слизистая противоположной стороны. Наконец, каудальный отдел перегородки может быть отделен от передней носовой ости (самой передней части максиллярного гребня) и при необходимости подшит к периосту дна полости носа или к максиллярному гребню (для этого в гребне предварительно следует просверлить отверстия необходимого диаметра).

У септопластики по Cottle два основных преимущества: во-первых, сохраняется большая порция перегородки, во-вторых, не требуется двусторонней отсепаровки слизистой. Благодаря этому снижается риск опущения кончика носа, развития седловидной деформации и гематомы перегородки. Но, к сожалению, моделирование хряща непредсказуемо и возможно сохранение остаточных деформаций.

Вне зависимости от используемой техники лоскуты слизистой сшиваются транссептальным 4-0 простым кетгутовым швом, первичный разрез слизистой сшивается 4-0 хромированным кетгутом. Разрывы слизистой также лучше зашивать 4-0 простым кетгутом, особенно, если они расположены близко друг к другу на противоположных участках слизистой. В случае крупных дефектов слизистой с обеих сторон к перегородке 2-0 транссептальными швами подшиваются мягкие силиконовые шины.

Перфорации встречаются редко, на наиболее частой причиной их возникновения являются операции по поводу искривления перегородки носа. К концу операции кровотечение обычно отсутствует. Тампонада практически не требуется, т.к. кровотечение является крайне редким осложнением (около 1%). Стоит отметить, что в нижних отделах четырехуголь ного хряща расположены точки роста носового скелета, влияющие на его развитие после полового созревания. Поэтому операции на перегородке лучше откладывать до 15 лет у девочек и до 16 у мальчиков, чтобы не повредить точки роста и обеспечить развитие носа до его нормальных размеров.

При септопластике по Cottle удаление хряща сводится к минимуму,
хрящ становится подобен открывающейся в обе стороны двери. (a-в) Надрезы вдоль хряща способствуют его разгибанию в сторону от разрезов и параллельно им.
Данная техника используется для ремоделирования четырехугольного хряща.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Симптомы дырки (перфорации) носовой перегородки и ее лечение

Код по МКБ-10: J34.8

Перфорация перегородки носа обычно происходит в результате травмы, хирургических операций на носу, хронического вдыхания кокаина, как осложнение переднего сухого ринита, а также при некоторых хронических инфекциях (например, сифилисе, обыкновенной волчанке, лепре, риносклероме) или в результате воздействия профессиональных вредностей.

а) Симптом дырки носовой перегородки. Характерны образование корок, иногда зловонный запах из носа, незначительные повторные носовые кровотечения, а также свистящий звук при вдохе и выдохе, если перфорация небольшая. При большой перфорации, локализующейся в задней части перегородки носа, симптомы могут вовсе отсутствовать.

б) Диагностика перфорации носовой перегородки. Для исключения системного заболевания, например грану-лематоза Вегенера, выполняют биопсию края дефекта перегородки. В Великобритании к биопсии перегородки носа прибегают лишь в некоторых случаях. Однако если края дефекта изменены или имеются явные признаки гранулематозного воспаления, выполнение биопсии целесообразно.

в) Лечение дырки (перфорации) носовой перегородки:

- Хирургическое лечение. Предложен ряд методов реконструкции перегородки носа в области дефекта хрящевой части (например, с использованием хряща, выкроенного из носовой раковины или других участков тела, а иногда консервированной подслизистой основы свиной кишки или биостекла) с закрытием области вмешательства лоскутами слизистой оболочки и стимулированием процесса эпителизации. На рисунке ниже показан принцип двустороннего перемещения лоскутов в область дефекта перегородки по Шульц-Кулону.
Для успеха операции имеет значение размер перфорации и, что более важно, размер оставшейся части и состояние окружающей слизистой оболочки.

- Консервативное лечение без операции. Ежедневные промывания полости носа и смазывание «мягкой» мазью позволяют уменьшить образование корок и частоту носовых кровотечений. Может помочь окклюзия дефекта перегородки носа с помощью силастикового запонкообразного обтуратора, хотя симптомы заболевания могут сохраниться. Поскольку обтуратор является инородным телом, пластическая или реконструктивная операция на перегородке носа более предпочтительна.

Закрытие перфорации перегородки носа с помощью мостовидного лоскута по Шульц-Кулону:
а-каудальный лоскут;
б - краниальный лоскут;
в - перфорация перегородки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перфорация носовой перегородки – это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления – чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение – хирургическое, но допускается и консервативная терапия.

Общие сведения

Причины перфорации носовой перегородки

Разрушение перегородки носа – полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:

Хирургические манипуляции. В эту группу входит септопластика, подслизистая резекция перегородки, двусторонняя коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха, назогастральное зондирование, длительные и частые повторные тампонады носа.
Травматические повреждения. Включают непосредственные травмы лицевого черепа с переломами костей и хряща носа, посттравматические гематомы и абсцессы перегородки.
Инфекционные заболевания. Нарушению целостности перегородки способствует туберкулезное, сифилитическое и дифтеритическое поражение слизистой оболочки, сопутствующая ВИЧ-инфекция.
Аутоиммунные патологии. Провоцировать разрушение перегородочного хряща могут следующие системные заболевания: саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Новообразования. Среди онкологических патологий в деструкции перегородки принимают участие карцинома, Т-клеточные лимфомы и криоглобулинемия.
Фармакологические средства. Атрофию слизистых оболочек и повышение риска перфорации вызывает длительное применение топических кортикостероидов и сосудосуживающих капель. Аналогичные изменения развиваются у кокаиновых наркоманов.
Профессиональные вредности. Возникновению болезни способствует вдыхание большого количества известковой или цементной пыли, хромовых паров, чрезмерно горячего, сухого или холодного воздуха на рабочем месте.

Патогенез

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Симптомы перфорации носовой перегородки

Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния. Первый характерный признак перфорации – изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие. Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.

При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими. Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация – западение средины или передней части спинки носа. На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.

Осложнения

Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки – формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития – отсутствие своевременного лечения. Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других. После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

Передняя риноскопия.Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего – в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
Общий анализ крови. Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
Бактериальный посев. При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков.
Специфические тесты. Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
Рентгенография костей носа. Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.

Лечение перфорации носовой перегородки

Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:

Консервативная терапия. Показана при невозможности провести хирургическое вмешательство или отказе пациента от операции. Допускается при небольшом диаметре отверстия. Заключается в промывании носовой полости растворами антисептиков, при необходимости – антибактериальной терапии и коррекции присутствующих заболеваний. При желании больного выполняется индивидуальный подбор и установка силиконового протеза-заглушки, требующего постоянного ухода с использованием специальных растворов и контроля у отоларинголога 1 раз в год.
Хирургическое лечение. Выбор метода коррекции зависит от размеров дефекта и клинической ситуации. Дефекты до 1 см могут устраняться путем сшиванием краев раны. При проведении операции по Тарди выполняется закрытие отверстия до 4,5-5 см в диаметре при помощи слизистого лоскута из-под верхней губы, проведенного через сформированный канал к носовой полости. Метод Фэйрбэнкса дает возможность устранить дефект размером до 2 см. При выполнении операции по Фридману используется лоскут ткани из нижней носовой раковины с формированием ножки спереди. В современной хирургической отоларингологии также применяются искусственные трансплантаты, вживление которых показано при выраженной деформации спинки носа.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание. Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.