Можно ли зашить селезенку

Обновлено: 15.04.2024

Показания для ушивания повреждений селезенки

В прошлом при травмах селезёнки (как при закрытых тупых травмах живота, так и при проникающих ранениях) стандартно выполняли спленэктомию. Даже небольшие разрывы капсулы органа приводили к удалению селезёнки для предупреждения опасности последующего кровотечения.

Однако накопленный опыт свидетельствует о том, что спленэктомия в таких случаях обычно не нужна. Нет сомнений в том, что селезёнка защищает организм от различных спорообразующих бактерий. В наши дни следует стараться (в пределах разумного) сохранить селезёнку, и при многих травмах это возможно. Особенно велика роль селезёнки у детей и подростков.

Однако попытаться сохранить селезёнку и избежать спленэктомии следует почти у всех больных. Такая тактика позволяет не только сохранить защиту от спорообразующих микробов, но и избежать осложнений, связанных со спленэктомией. К последним относят повреждения хвоста поджелудочной железы, кровотечения, образование абсцессов. При успешном ушивании раны селезёнки эти осложнения крайне редки.

Опасения поздних кровотечений после шва селезёнки почти никогда не оправдываются. Однако не нужно пытаться ушивать селезёнку при тяжёлых её повреждениях или нестабильности больного. Кроме того, не следует пытаться сохранить селезёнку, если эти попытки не будут вполне удовлетворительны изначально. Всё же в большинстве случаев изолированной травмы селезёнки при стабильном состоянии больного следует попытаться восстановить селезёнку и избежать спленэктомии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Заворот селезенки — это ротация смещенного органа вокруг ножки, нарушающая его кровоснабжение. Обычно проявляется интенсивными нелокализованными болями в брюшной полости, повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула, гипертермией. При постепенном развитии ведущей является периодическая боль в левой части живота. Патология диагностируется с помощью УЗИ, КТ, рентгенографии брюшной полости, УЗДГ артерии селезенки, диагностической лапароскопии. Лечится хирургически путем проведения спленэктомии, резекции некротизированной части органа, устранения заворота с последующей спленопексией.

МКБ-10

Общие сведения

Заворот селезенки — редкое патологическое состояние, которое возникает при смещении органа и обычно сопровождается развитием клинической картины острого живота. Заболевание чаще диагностируется у 20-40-летних женщин, хотя может развиться в любом возрастном периоде. Выраженность заворота составляет от 120-150° до 4-7-кратного перекручивания. Тяжесть морфологических изменений и симптоматики определяется не столько числом оборотов, сколько скоростью прогрессирования патологии. Более тяжелые нарушения наблюдаются при декомпенсированных расстройствах кровообращения, вызванных быстрым перекрутом селезеночной ножки. Максимальный известный вес перекрученного органа составляет около 5 кг.

Причины

Перекручивание селезеночной ножки обычно происходит при дистопии органа в малый таз, подвздошную область, грудную полость (при диафрагмальных грыжах), грыжевой мешок абдоминальных грыж. В крайних случаях блуждающая селезенка с удлиненным сосудисто-нервным пучком свободно перемещается по брюшной полости. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии и гематологии, возникновению заворота способствуют следующие факторы:

Врожденный дефект связочного аппарата. Риск перекрута считается наибольшим при отсутствии одной или нескольких связок, удерживающих орган в левой верхней части брюшной полости. Врожденная блуждающая селезенка является спорадической дизонтогенетической аномалией развития и может сочетаться с другими пороками.
Ослабление селезеночных связок. Завороту более всего подвержены часто рожающие женщины, у которых в целом ослаблены мышечно-связочные структуры брюшной и тазовой полостей. Патологическое состояние нередко усугубляется снижением мускульного тонуса передней стенки живота, на фоне которого формируется спланхноптоз.
Увеличение селезенки. При спленомегалии, особенно увеличении верхнего полюса, возникает дисбаланс массы лиенальной паренхимы, провоцирующий перекрут органа. Вероятность селезеночного заворота возрастает при лейкозах, лимфогранулематозе, туберкулезе селезенки, других инфекционных, онкогематологических, аутоиммунных заболеваниях.

Смещение селезенки также может выявляться при разрыве связок во время абдоминальных травм, их случайном рассечении в ходе полостных операций. У части пациентов завороту подвергается добавочная доля селезенки, имеющая собственную сосудисто-нервную ножку. При этом риск перекрута увеличивается пропорционально расстоянию, на который смещена дополнительная долька от места нормальной анатомической локализации.

Патогенез

Механизм развития заворота селезенки или ее добавочной доли основан на их патологической подвижности. При перемещении органа возможно закручивание его нервно-сосудистой ножки вдоль оси с частичным или полным прекращением кровоснабжения. На фоне возникшей ишемии формируется инфаркт селезенки, отдельные участки или вся паренхима подвергаются некротическим изменениям, асептическому расплавлению, а при гематогенном, лимфогенном или контактном заносе инфекции — абсцедированию.

У некоторых больных вследствие тромбирования и некроза селезеночной ножки происходит самоампутация органа. У пациентов с неполным заворотом поступление крови к лиенальным тканям ограничено, но сохранено. Тканевая гипоксия, возникающая из-за длительного нарушения артериального кровотока, может вызвать как угнетение функциональной активности лиенальной пульпы (гипоспленизм), так и ее компенсаторную активацию (гиперспленизм). Уменьшение оттока венозной крови способствует застойному увеличению органа.

Симптомы заворота селезенки

Обычно заболевание характеризуется острым началом и стремительным нарастанием симптоматики в течение нескольких часов. При завороте сосудистой ножки селезенки возникают интенсивные постоянные боли в животе без четкой локализации, повторная рвота, прогрессирующее угнетение перистальтики, задержка стула, вздутие живота. Определяется ухудшение общего состояния пациента: повышается температура тела, возможна потеря сознания, при тяжелом течении наблюдается болевой шок.

Отмечается появление сероватого налета на языке, частичное напряжение мышц передней брюшной стенки. Для постепенного развития заворота характерны периодические боли в левых отделах живота, метеоризм, которые не сопровождаются лихорадкой и симптомами раздражения брюшины.

Осложнения

При отсутствии медицинской помощи инфаркт селезенки, которым обычно завершается заворот, приводит к развитию тяжелого шокового состояния с резким падением АД, нарастанием сердечной недостаточности, угнетением сознания, коагулопатическими состояниями. Наиболее опасное осложнение заворота селезенки — разрыв органа, сопровождающийся массивным кровотечением в абдоминальную полость с высоким риском летального исхода. Тромботическая окклюзия венозных сосудов селезеночной ножки может осложниться тромбозом воротной вены и ее ветвей.

Обсеменение лиенальной паренхимы бактериальной флорой завершается формированием абсцесса или генерализацией инфекции с вовлечением в патологический процесс брюшины и развитием перитонита. При хроническом варианте патологии происходит постепенная облитерация селезеночной артерии с последующим колликвационным некрозом тканей. На фоне застойной венозной спленомегалии может формироваться сегментарная портальная гипертензия.

Диагностика

Постановка диагноза заворота селезенки осуществляется абдоминальным хирургом, в большинстве случаев представляет собой непростую задачу, что объясняется отсутствием патогномоничных признаков и сложностями дифференцирования различных патологий, проявляющихся клинической картиной острого живота. Диагностический поиск направлен на комплексную оценку состояния абдоминальных органов с целью исключения других заболеваний. Наиболее информативными являются инструментальные методы обследования:

Сонография. При УЗИ брюшной полости можно обнаружить смещение селезенки, оценить ее форму и размеры (обычно наблюдается увеличение органа). Паренхима чаще имеет однородную структуру с повышенной эхогенностью. УЗДГ селезеночной артерии позволяет определить увеличение индекса резистентности дистальнее брюшной части аорты.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма брюшной полости имеет вспомогательное значение при диагностике заворота. В некоторых случаях визуализируется тень увеличенной селезенки. Дополнительно может проводиться КТ брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества, обладающая более высокой чувствительностью и специфичностью.
Видеоэндоскопическая диагностика.Диагностическую лапароскопию используют при невозможности верифицировать диагноз с помощью стандартных инструментальных исследований. В случае заворота врач при введении лапароскопа в брюшную полость может выявить патологически измененную селезенку на перекрученной сосудистой ножке.

В клиническом анализе крови определяются признаки острого воспалительного процесса: повышение числа лейкоцитов с преобладанием незрелых клеток, увеличение СОЭ. Иногда обнаруживается снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина. Обязательно оцениваются показатели коагулограммы, поскольку при наличии у пациента сопутствующей спленомегалии наблюдается снижение свертывающей способности крови.

Дифференциальная диагностика заворота селезенки проводится с аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, перитонитом, флегмоной желудка, инвагинацией кишечника, острой кишечной непроходимостью, перфорацией или пенетрацией пептической язвы, заворотом кишечника, ущемлением грыжи, апоплексией или перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью, почечной коликой, объёмными новообразованиями брюшной полости. Кроме гастроэнтеролога и хирурга пациента по показаниям осматривает акушер-гинеколог, уролог и другие специалисты.

Лечение заворота селезенки

При подтвержденном перекручивании показано хирургическое лечение, объем которого зависит от обратимости ишемических изменений, состояния лиенальной паренхимы и сосудистой ножки, наличия осложнений. При остром завороте операция выполняется в экстренном порядке. Пациентам с медленным развитием симптоматики хирургическое вмешательство производится планово после тщательной оценки возможностей сохранения органа. Из-за риска тромбирования вен портальной системы операцию в обязательном порядке осуществляют на фоне введения антикоагулянтов непрямого действия. С учетом патоморфологических изменений при выявлении селезеночного заворота могут использоваться:

Спленэктомия. Тотальное удаление органа проводится при наличии некротических изменений, рубцовой деформации сосудистой ножки. При медленно прогрессирующем завороте с застойным увеличением селезенки спленэктомия оправдана только в тех случаях, когда заболевание осложнено сегментарной портальной гипертензией.
Спленопексия. Выполнение органосохраняющей операции рекомендовано при отсутствии необратимых изменений селезеночной паренхимы. Для устранения заворота применяют лапароскопический или лапаротомический доступ, после чего орган подшивают к диафрагме. При ограниченном некрозе спленопексию дополняют резекцией селезенки.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и терапии. Прогноз при завороте селезенки относительно неблагоприятный, поскольку при отсутствии неотложного хирургического лечения возникают опасные для жизни осложнения. Летальность при запоздалой спленэктомии достигает 15%, при медленно развивающемся перекручивании блуждающей селезенки — 5,7%.

Профилактика приобретенной формы патологии у женщин, выносивших несколько беременностей, направлена на укрепление брюшных мышц. Для предупреждения осложнений необходимо проводить тщательное инструментальное обследование селезенки у больных с клиникой острого живота, которые принадлежат к группе риска (женщины, маленькие дети, люди пожилого и старческого возраста).

Разрыв селезенки – это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное - ушивание селезенки или удаление органа.

МКБ-10

Общие сведения

Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.

Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени, брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом позвоночника, ЧМТ, переломом таза, переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги.

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника, проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса, рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота. На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.

Добавочная доля селезенки — это внеселезеночное скопление лиенальной ткани, которое имеет собственное кровоснабжение, иннервацию, капсулу и серозную оболочку. Обычно протекает бессимптомно. При больших размерах, внутриорганной локализации, усилении функциональной активности проявляется диспепсическими расстройствами, болевым синдромом, пальпируемыми объемными образованиями. Диагностируется с помощью сцинтиграфии селезенки, ангиографии, УЗИ органов брюшной полости, диагностической лапароскопии. При наличии клинической симптоматики дополнительные доли подлежат хирургическому удалению.

МКБ-10

Общие сведения

Добавочная селезенка — один из частых врожденных пороков развития органа, выявляемый у 11-16% пациентов, проходящих исследования по поводу заболеваний брюшной полости, и в 10-30% случаев аутопсий. Обычно дополнительные доли имеют размеры от 4-5 до 25 мм, однако известны примеры выявления узлов до 10 см. У 63% обследуемых определяется одна добавочная селезенка, у 20% — две, у 17% — от трех и более. Максимальное известное количество внеселезеночных лиенальных образований, диссеминированных по брюшной полости, превышает 400 микроузлов.

Иногда скопление из нескольких маленьких селезенок заменяет основной орган. В 75% случаев дополнительная доля локализована в воротах нормальной селезенки, у 16% пациентов — возле хвоста поджелудочной железы, реже — в желудочно-селезеночной, селезеночно-желудочной, желудочно-ободочной, селезеночно-почечной связках, вдоль селезеночной артерии, в малом и большом сальнике, брыжейке тонкой кишки, дугласовом пространстве у женщин, придатке яичка и возле левой яичковой артерии у мужчин, забрюшинной клетчатке. В казуистических случаях образование эктопировано внутрь поджелудочной железы, обычной селезенки.

Причины

Формирование внеселезеночных участков лиенальной ткани является дизонтогенетической эмбриопатией. Роль наследственности в возникновении патологии не доказана. По мнению большинства специалистов в сфере гематологии, образование добавочных долек имеет ту же этиологию, что и другие аномалии развития селезенки. Возможными причинами порока могут стать:

Неблагоприятные экзогенные факторы. Вероятность неправильного развитие селезенки плода повышается при наличии постоянных или однократных интенсивных физических и химических воздействий (ионизирующего излучения, алкоголя, некоторых фармацевтических препаратов, производственных ядов). Тератогенный эффект в периоде эмбриогенеза оказывают возбудители краснухи, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, герпеса и др.
Состояние здоровья и рацион беременной. Повышенный риск формирования добавочной селезенки отмечается у детей, рожденных женщинами, которые страдают сахарным диабетом, гипотиреозом, диффузным токсическим зобом, пороками сердца, артериальной гипертензией. Как и другие дизонтогенетические эмбриопатии, аномалия чаще встречается при поздней беременности, дефиците основных микронутриентов и витаминов в рационе питания.

Патогенез

Установлено два основных механизма образования добавочной доли селезенки: нарушение слияния отдельных участков мезенхимальной селезеночной массы в единый орган в дорсальном мезогастрии и множественная закладка элементов мезенхимы, из которых формируется лиенальная паренхима. Эмбриогенез чаще всего нарушается на 5-8 неделях внутриутробного развития плода, когда происходит активное митотическое деление мезенхимальных клеток-предшественниц селезеночной пульпы, их скопление, уплотнение на гонадной стороне дорсальной брыжейки, прорастание сосудами, обособление в отдельный орган. При воздействии тератогенного фактора на 6-10 неделях гестации возможна миграция добавочной селезеночной доли в верхнюю часть яичка. Значительное повышение функциональной активности дополнительной лиенальной паренхимы клинически проявляется гиперспленизмом.

Симптомы

У большинства пациентов каких-либо клинических проявлений не наблюдается, поскольку патологические образования обычно имеют очень маленькие размеры. При крупной добавочной селезенке происходит сдавление близлежащих органов, в таком случае симптоматика зависит от расположения аномальной доли. Чаще всего возникают нарушения работы пищеварительного тракта: умеренные боли различной локализации, тошнота, хронические запоры. При сдавлении желчных протоков может наблюдаться пожелтение кожи и слизистых оболочек, боли в правом подреберье, потемнение мочи и обесцвечивание кала. У мужчин с эктопией добавочной селезенки в мошонку при пальпации определяется округлое образование, напоминающее яичко. Общее состояние больных обычно не нарушено.

Осложнения

При размерах добавочной доли более 5 см возможно развитие кишечной непроходимости с задержкой стула и газов, резкими болями в животе, многократной рвотой. Дополнительная селезенка представляет опасность для больных с патологиями системы крови (аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, наследственной гемолитической анемией). У таких пациентов сохраняется риск рецидива заболевания даже после проведенной спленэктомии. Иногда наблюдается заворот аномальной доли с последующим некрозом селезенки, при котором возможно вовлечение в процесс брюшины или формирование спаек.

Диагностика

Постановка диагноза затруднена, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Добавочная доля селезенки зачастую становится случайной находкой при проведении обследования пациента по поводу других патологических состояний. Подозревать заболевание необходимо у больных с хроническими диспепсическими жалобами неясного генеза. Наиболее информативными методами диагностики являются:

Радионуклидная сцинтиграфия селезенки. Введение меченых радиоактивным препаратом элементов крови, предварительно подвергнутых тепловой обработке, сопровождается их накоплением в лиенальной паренхиме, что удается визуализировать на мониторе. Метод имеет практически 100% чувствительность и специфичность. При необходимости дополняется ангиографией.
Сонография. УЗИ брюшной полости помогает обнаружить добавочные доли, если они имеют достаточные размеры и не прикрыты другими абдоминальными органами. В сложных диагностических случаях дополнительно назначается КТ с внутривенным введением контрастного вещества, которая позволяет выявить даже небольшие дополнительные образования.
Диагностическая лапароскопия. Метод применяется при затруднениях в постановке диагноза. Введение лапароскопа в брюшную полость дает хирургу возможность оценить состояние внутренних органов и обнаружить дополнительную селезенку. Преимуществами лапароскопии являются чувствительность и малоинвазивность, разрезы (до 1 см) быстро заживают без образования рубцов.

КТ органов брюшной полости. Добавочная долька селезенки, по плотностным характеристикам аналогичная основной селезенке

В клиническом анализе крови может наблюдаться тромбоцитопения, гиперрегенераторная анемия, значительный анизоцитоз эритроцитов, свидетельствующие о развитии гиперспленизма. При выраженных изменениях периферической крови рекомендована пункция костного мозга для последующего цитологического исследования. При подозрении на нарушение проходимости кишечника выполняют рентгенограмму брюшной полости.

Дифференциальную диагностику дополнительной доли селезенки проводят с полиспленическим синдромом при декстропозиции внутренних органов, постспленэктомическим спленозом, воспалительными заболеваниями кишечника, механической желтухой, функциональной диспепсией, острой кишечной непроходимостью, злокачественными новообразованиями системы кроветворения, лимфопролиферативными заболеваниями, опухолями и кистами поджелудочной железы, надпочечников, нарушениями свертывающей системы крови. Кроме осмотра гематолога и врача-гастроэнтеролога пациенту может потребоваться консультация онколога, гепатолога, эндокринолога, абдоминального хирурга.

Лечение добавочной доли селезенки

Больным без симптомов гиперспленизма, перекрута сосудистой ножки, сдавления окружающих органов рекомендовано динамическое наблюдение у гастроэнтеролога и гематолога с проведением плановой диагностики каждые 6-12 месяцев. Основными целями мониторинга являются контроль размеров добавочных образований и своевременное выявление косвенных признаков повышения активности селезеночной паренхимы. При наличии клинически выраженной симптоматики показано оперативное лечение:

Удаление добавочной селезенки. Одна из дополнительных долей удаляется в тех случаях, когда из-за ее больших размеров или локализации внутри поджелудочной железы, придатка яичка, других органов она нарушает их функционирование, вызывает стойкий болевой синдром. Операция чаще всего выполнятся лапароскопическим методом, при внутриорганном расположении добавочной дольки возможно проведение вмешательств лапаротомическим или другим доступом.
Тотальное удаление селезеночной ткани. Перед осуществлением спленэктомии по нетравматическим причинам необходимо тщательное обследование для выявления бессимптомных добавочных селезенок. При обнаружении аномалии удаляется как сам орган, так и допол нительные лиенальные образования. Такой радикальный подход обусловлен возможным рецидивом гемолитической анемии, болезни Верльгофа из-за компенсаторной активации добавочной ткани.

Прогноз и профилактика

У многих пациентов наличие дополнительной доли не вызывает дискомфорта в течение всей жизни. Прогноз заболевания благоприятный. Специфической профилактики не существует. Для предупреждения развития осложнений больным с этой аномалией следует регулярно сдавать клинический анализ крови, один раз в год проходить ультразвуковое исследование брюшной полости для динамической оценки размеров и структуры добавочной селезенки. Нужно тщательно следить за состоянием ЖКТ и обращаться к специалисту в сфере гастроэнтерологии при появлении любых диспепсических расстройств.

2. Тромбоз вены добавочной доли селезенки у беременной женщины/ Цхай В.Б., Белобородов В.А., Толстихин А.Ю., Ермошкин О.А., Макаренко Т.А., Ульянова И.О.// Сибирское медицинское обозрение. – 2009.

3. Эхография селезенки у детей и подростков/ Делягин В.М., Поляев Ю.А., Исаева М.В., Гарбузов Р.В.// SonoAce Ultrasound. – 2009 - №19.

Доступ и ход операции ушивания разрывов селезенки

Большинство больных с абдоминальной травмой оперируют через широкую срединную лапаротомию. Проводят тщательную ревизию брюшной полости для выявления всех травм. В описываемом случае речь идёт о травме одной лишь селезёнки. При попытке её восстановления абсолютно необходима хорошая экспозиция. Поэтому левую рёберную дугу поднимают ретрактором, присоединённым к раме, смонтированной на операционном столе.

Широко разводят рану брюшной стенки. Желудок захватывают зажимом Бебкокка. Связки между капсулой селезёнки и тыльной париетальной брюшиной рассекают во избежание повреждения в дальнейшем. Кровотечение из большинства ран селезёнки можно остановить салфетками Микулича, наложенными на селезёнку и плотно прижатыми левой рукой хирурга. После этого селезёнку выделяют из забрюшинного пространства путём рассечения латеральных брюшинных связок.

Разрывы капсулы можно контролировать различными способами. Небольшие разрывы лучше всего обрабатывать аргонно-плазменным коагулятором: он гораздо лучше подходит для этого, чем обычный диатермокоагулятор. Также может быть эффективно прижатие к ране кусочка рассасывающейся желатиновой губки (Gelfoam™, Pharmacia&Upjohn, Kalamazoo, Ml), смоченной Avitene® (Davo Inc., Cranston, Rl). Остающиеся раны селезёнки контролируют придавливанием, тогда как основное внимание сначала уделяют верхнему полюсу селезёнки.

Поверхностные ранения можно контролировать несколькими способами. Нередко лучших результатов достигают, применяя аргонно-плазменную коагуляцию. При остановке кровотечения из этой раны могут быть эффективны гемостатические препараты Avitene (Davol Inc.) и Gelfoam (Pharmacia & Upjohn) вместе с её придавливанием.

Глубокие ранения также можно контролировать разными способами. Хирург может наложить ряд горизонтальных матрацных швов, сводящих края разрыва. С каждой стороны раны нити проводят через прокладки из дакрона, предупреждающие прорезывание нитей через капсулу. Обычно с этой целью используют синтетические нерассасывающиеся монофиламентные нити № 2/0.

Альтернативный способ — использование двух прядей сальника на ножке вместо дакроновых прокладок. Мы предпочитаем аутологичную ткань синтетической. Кроме того, некоторые хирурги помещают кусочек сальника, играющий гемостатическую роль, в глубокие разрывы селезёнки, а затем сводят края раны матрацными швами.

Хирург может применить свои способы обработки различных разрывов капсулы и ран паренхимы — в зависимости от обстоятельств операции. Обычно чем моложе больной, тем эластичнее и прочнее капсула селезёнки и меньше вероятность прорезывания нитей. Однако у большинства взрослых швы нужно укреплять сальником или дакроновыми прокладками, особенно когда необходимо провести нити на большой глубине и плотно соединить края раны.

Если во время этих манёвров будет продолжаться кровотечение, следует мобилизовать селезёночную артерию вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы и временно пережать её зажимом «бульдог». Обычно этого достаточно для того, чтобы добиться гемостаза. После этого хирург снимает зажим «бульдог» и убеждается в надёжности остановки кровотечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: