Сшить ахиллово сухожилие

Обновлено: 28.03.2024

Клиника подкожного разрыва ахиллова сухожилия и его лечение

Клиническая картина подкожного разрыва ахиллова сухожилия включает специфические симптомы и ряд симптомов, характеризующих общую картину закрытого повреждения мягких, тканей. Такие симптомы, как кровоизлияние, отек, скорее характеризуют время, прошедшее с момента травмы, чем характер повреждения самого сухожилия. В ряде случаев эти симптомы маскируют картину повреждения и являются одной из причин диагностических ошибок.

Основной жалобой больных при подкожном разрыве ахиллова сухожилия является боль в месте повреждения. Боль посит постоянный, ноющий характер. Другая жалоба — на слабость икроножной мышцы и хромоту. Наиболее опытные спортсмены и артисты отмечали, что трехглавая мышца голени «не включается» при попытке совершить движение стопой. Слабость мышцы проявляется еще в том, что при попытке встать на поврежденную ногу имеет место неустойчивость, невозможность встать на полупальцы. Эти симптомы являются результатом полного выпадения функции трехглавой мышцы голени.

При осмотре больного обращает на себя внимание отек, а через 2—3 дня и кровоизлияние в области ахиллова сухожилия. Контуры сухожилия не определяются даже при попытке напрячь трехглавую мышцу голени. В месте разрыва определяется западение, которое может быть выражено в разной степени в зависимости от величины отека и кровоизлияния.

В 1840 г. Н. И. Пирогов писал, что после перевязки ахиллова сухожилия у больных отсутствует активное напряжение трехглавой мышцы голени. Этот симптом незаслуженно забыт и не используется в практической работе, а между тем в ранние сроки после травмы он отмечен у большинства больных. Чтобы определить симптом, больного укладывают па кушетку в положении на животе так, чтобы стопы свешивались через край.
Вследствие поражения камбаловидной мышцы становятся невозможными подъем па полупальцы и полноценная опора па передний отдел стопы.

При подографии определяется опорное и переносное время шага во время ходьбы с раздельной регистрацией времени опоры на пятку, всю стопу и носок (по методике инженера И. Я. Чирского в модификации А. Я. Сысина). Эта методика рядом авторов успешно используется в ортопедической клинике для оценки цикличности походки (В. С. Гурфинкель и др., Я. Л. Славуцкий, А. А. Бороздина и др.). Она позволяет дать клиническую оценку различных фаз шага. В процессе ходьбы перекат с пятки на передний отдел стопы осуществляется главным образом с помощью трехглавой мышцы голепи, поэтому метод подографии является одним из наиболее адекватных для оценки функционального состояния конечности.

Консервативное лечение разрывов ахиллова сухожилия должно применяться только в тех случаях, когда имеется частичный разрыв волокон сухоятлия (обычно в месте перехода в мышцу). При полном разрыве самой сухожильной ткани нельзя обеспечить сопоставление концов, достичь нормальной длины сухожилия и сохранить физиологическое напряжение и натяжение мышцы. Только оперативным путем можно правильно соединить концы разорванного сухожилия, надежно фиксировать их и восстановить первоначальную длину сухожилия, что необходимо для создания нормального физиологического натяжения мышцы.

В настоящее время оперативное лечение полного разрыва ахиллова сухожилия является методом выбора. Однако применяемые методы лечения и тактика неодинаковы. Предложено более 40 методов сухожильного шва и большое количество методов пластического восстановления ахиллова сухожилия. В качестве шовного материала используют шелк, лавсан, кетгут, металлическую проволоку, сухожилие длинной подошвенной мышцы.

операция при разрыве ахиллова сухожилия

В ранние сроки после травмы применяется сшивание ахиллова сухожилия. Однако следует указать, что чаще всего возникает необходимость после наложения шва по Кюнсо производить дополнительную пластику лоскутом на ножке.
Показанием к сшиванию ахиллова сухожилия без дополнительней пластики служит состояние концов самого сухожилия — незначительное разволокнение их и возможность плотного сопоставления.

Операцию выполняют под внутрикостной анестезией 0,5% раствором новокаина в пяточную кость с наложением жгута на нижнюю треть бедра. Разрез кожи длиной 18—20 см делают дугообразно по внутреннему краю сухожилия. Послойно рассекают мягкие ткани, вскрывают партенон. Концы сухожилия сшивают лавсановой нитью по Кюнео и затягивают к положении максимального подошвенного сгибания стопы. Тонким кетгутом сшивают паратенон. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети бедра: стопа находится в положении максимального подошвенного сгибания, голень — в состоянии сгибания под углом 160° в коленном суставе.

Как правило, у спортсменов и артистов балета пользуются дополнительной пластикой места сшивания разрыва лоскутом, взятым из центрального конца на ножке. Иногда используют распластанное сухожилие длинной подошвенной мышцы.

Из центрального конца сухожилия выше места разволокнения выкраивают лоскут на ножке основанием к линии разрыва. Размер лоскута 1,5х5—6 см. Лоскут откидывают на 180°, поворачивают скользящей поверхностью вверх, перекрывают линию шва и подшивают к дистальному концу шелковыми и кетгутовыми швами. Образовавшийся дефект в месте взятия трансплантата ушива ют шелковыми и кетгутовыми швами.

Диастаз между концами сухожилия со временем увеличивается. Если в раннем периоде после травмы он не превышал 2—3 см, то позднее он увеличивается до 4—6 см. Оперируя в поздние сроки, можно видеть в области разрыва рубцовый регенерат, соединяющий концы ахиллова сухожилия. Плотный однородный регенерат может быть использован в качество пластического материала.

Показанием к применению методики сшивания сухожилия в виде дубликатуры с использованием регенерата является полная регенерация ахиллова сухожилия. Ткань регенерата должна быть плотной на ощупь, не рваться при наложении зажима и прочной настолько, чтобы не повреждаться при тракции с помощью зажима. Макроскопически регенерат должен быть однородным по строению, лишен жировых включений и грануляционной ткани. На разрезе ткань регенерата отличается от ахиллова сухожилия более темным цветом и отсутствием первичного для сухожилия блеска. Ткань регенерата может быть использована в качестве пластического материала не ранее чем через 4 мес после травмы.

Среди отечественных хирургов первым применил пластическое восстановление ахиллова сухожилия при различных его повреждениях В. А. Чернавский. Автор считает целесообразным иссекать концы сухожилия в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект заполняют толстым лоскутом, выкроенным иэ центрального конца.

В 1960 г. Streli описал модификацию пластического восстановления ахиллова сухожилия с помощью длинной подошвенной мышцы. Выделяют сухожилие длиной подошвенной мышцы, отсекают в верхней трети и используют в качестве шовного материала. Сшивание проводят с помощью специальной иглы-копья. Об использовании сухожилия длинной подошвенной мышцы в качестве пластического материала сообщал также Вohler. Нами используется сухожилие этой мышцы в случаях очень топкого паратенона для создания скользящего аппарата и для предупреждения спаек ахиллова сухожилия с подкожной клетчаткой.

Метод гомопластики, который в последние годы широко стали применять некоторые авторы, нами у артистов балета не применяется, и мы не рекомендуем этого делать. У артистов балета следует применять наиболее простые и малотравматичные методы. Осложнений после пластического восстановления ахиллова сухожилия мы не наблюдали. Некоторые авторы отмечают иногда такое серьезное осложнение, как нагноение раны с образованием лигатурного свища. Основной Причиной его является шелк. Ревизия свища и удаление шва ведут к его заживлению.

Значительно реже наблюдаются такие осложнения, как ограничение движений в голено-стопном суставе, рубцовое сращение кожи с ахилловым сухожилием, повторный разрыв ахиллова сухожилия.

Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?

Меньше всего удовлетворяет требованиям сухожильного шва кетгут. Он не обладает достаточной прочностью и оказывает раздражающее действие на ткани. По данным О'Шей, применение кетгута в шесть раз больше осложняется инфекцией, чем применение шелка. Ранее почти всеми хирургами с этой целью применялся тонкий шелк.

Однако Майер еще сорок лет тому назад обратил внимание на то, что под влиянием шелка в ткани сухожилия наступают воспалительная реакция и некрозы. Шелковый шов часто является недостаточно прочным, прорезывается через некротизированные ткани, приводит к расхождению культей сухожилий и нередко отхождению швов. Буннелл применял нержавеющую металлическую проволоку толщиной 0,1—0,2 мм, что намного прочнее и тоньше требуемой шелковой нити.

Металлический шов вызывает минимальное раздражение сухожилия и окружающих тканей. Проволочный шов накладывается так, чтобы проволока погрузилась в сухожилие и после заживления раны сухожилия (что по исследованиям Мезона и Буннелла наступает через 3 недели) она могла бы быть удалена без вскрытия раны. Дж. Лорсиар проводил сравнительное исследование результатов, полученных при соединении сухожилия проволокой и льняной нитью.

Металлические швы при соединении сухожилий разгибателей давали хорошие результаты в 90%, а льняная нить в 61% случаев. При соединении сухожилий сгибателей разница является более разительной: при наложении проволочного шва хорошие результаты получены в 80%, а при повреждении обоих сухожилий в 55% случаев, однако при применении льняной нити успешные результаты наблюдались только в 18%—23% случаев.

Мы с успехом применяем методику удаляемого шва по Буннеллу, пользуясь при этом нейлоновым и суперполиамидным материалом. Преимуществом этих материалов является большая прочность, тонкость и отсутствие капиллярного всасывающего действия. Последнее, особенно при проведении шва через кожу, намного уменьшает опасность инфекции. Недостатки нейлона заключаются в том, что он трудно завязывается и вызывает пролиферацию соединительной ткани.

Розов подчеркивает, что для достижения хороших результатов, кроме наличия соответствующих материалов для шва, важна и техника наложения шва. Хорошая техника — дело практики и опыта. По материалу Розова, шов сухожилия дает хорошие результаты в 69% случаев.

Недостатки шелкового шва на предплечье и тыле кисти менее заметны, так как если даже сшитый участок сухожилия и срастается с окружающими тканями, то двигаясь вместе с ними, сухожилие может выполнять свою функцию.

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео;
2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

а) Показания для операции при разрыве ахиллова сухожилия:
- Плановые: при установлении диагноза.
- Альтернативные мероприятия: исключительно функциональное лечение.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: положение «на цыпочках» невозможно на поврежденной стороне. Ультразвуковое исследование: первичное функциональное лечение особенно успешно, при точной адаптации культей сухожилия в положении подошвенного сгибания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повторный разрыв (2-5% случаев)
- Раневая инфекция (менее 5% случаев)
- Повреждение икроножного нерва (1% случаев)
- Тромбоз глубоких вен (1% случаев)
- Снижение объема движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Пассивное, турникет, валик под голеностопным суставом для положения подошвенного сгибания.

е) Доступ. Дорсальный, вдоль медиального края ахиллова сухожилия.

ж) Этапы операции:
- Расположение пациента и разрез кожи
- Рассечение подкожной фасции
- Идентификация разрыва
- Прямое сшивание
- Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
- Фибриновый клей
- Переплетение подошвенного сухожилия

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- До операции подготовьте заднюю гипсовую лонгетудля наложения в положении подошвенного сгибания (110°).
- Тщательно восстановите сухожильное влагалище.
- Всегда выполняйте биопсию сухожилия.

и) Меры при специфических осложнениях. Оказалось полезным, особенно при значительном повреждении сухожилия, закрыть место разрыва отворачиваемым лоскутом из ахиллова сухожилия.

к) Послеоперационный уход после операции при разрыве ахиллова сухожилия:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Наложите гипсовую шину ниже колена при пассивном подошвенном сгибании стопы на 2 недели, затем - несущую нагрузку гипсовую гильзу ниже колена, в положении 90° на 2 недели, затем возможно использование пяточных супинаторов, 1-2 см толщиной, в течение 4 недель.
- Активизация: сразу же, поврежденная нога не должна подвергаться нагрузке в течение 4 недель. Пациент должен воздержаться от занятий спортом в течение 4 месяцев.
- Физиотерапия: необходима.
- Период нетрудоспособности: 4-8 недель, в зависимости от профессии.

л) Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия:
1. Расположение пациента и разрез кожи
2. Рассечение подкожной фасции
3. Идентификация разрыва
4. Прямое сшивание
5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
6. Фибриновый клей
7. Переплетение подошвенного сухожилия

Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

1. Расположение пациента и разрез кожи. После наложения жгута пациент лежит на животе, незаинтересованная нога опущена, поврежденная стопа лежит на краю стола со скатанным полотенцем под дистальным отделом голени. Разрез кожи начинается от пятки и проводится по медиальной стороне легко пальпируемого сухожилия в проксимальном направлении, вдоль средней линии мышц голени.
Короткая подкожная вена и икроножный нерв латеральнее ахиллова сухожилия должны быть тщательно защищены.

2. Рассечение подкожной фасции. Разрез кожи углубляется через подкожные ткани и поверхностную пластинку фасции голени. Теперь в глубине раны видно разорванное сухожилие с сухожильным влагалищем. Введение острых крючков позволяет достичь хорошей экспозиции.

3. Идентификация разрыва. Рассечение сухожильного влагалища и эвакуация гематомы, которая всегда присутствует, позволят обнаружить краниальный и каудальный конец сухожилия. Обнаруживаются обе культи сухожилия, и оценивается их способность адекватно удерживать швы. Разволокненная некротизированная сухожильная ткань резецируется с концов сухожилия и посылается на гистологическое исследование.

Подошвенное сгибание стопы позволяет сблизить культи сухожилия. Подошвенное сухожилие обычно определяется медиальнее ахиллова сухожилия. Оно почти всегда интактно. Выбор метода лечения основывается на результатах исследования культей сухожилия и оценке степени разрыва. Прямое сопоставление культей сухожилия короткими швами не всегда возможно вследствие его разволокнения.
Восстановление стабильности, как правило, достигается только с помощью дополнительного модифицированного шва крест-накрест по Баннеллу или переплетения сухожилия.

Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

4. Прямое сшивание. После резекции некротизированных и разволокненных концов сухожилия разорванные культи непосредственно сопоставляются отдельными швами (3-0 PGA). Эти швы не гарантируют достаточной стабильности. Они служат только для обеспечения адекватного сопоставления.

5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Для восстановления достаточной стабильности- показан модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Шов подразумевает переплетение нити (PGA или полипропилен, размер 0) на двух прямых иглах в волокнах сухожилия в каудальном направлении и заканчивается узлом в дистальной культе сухожилия.

Этот шов нужно затянуть достаточно туго, чтобы можно было наложить отдельные сопоставляющие швы без натяжения. Операция заканчивается активным дренированием, ушиванием сухожильного влагалища и подкожного слоя, и кожными скрепками. Послеоперационная иммобилизация производится в шине ниже колена в положении небольшого подошвенного сгибания (10-20°) в течение 2 недель.

6. Фибриновый клей. При значительном разволокнении сухожилия можно применить фибриновый клей. Чтобы обеспечить максимально возможную поверхность для склеивания, проксимальная и дистальная культя сухожилия «расчесываются» острым крючком, и затем разволокненные концы склеиваются. Операция завершается закрытием сухожильного влагалища, подкожной фасции и кожи.

7. Переплетение подошвенного сухожилия. Восстановление ахиллова сухожилия путем смещения подошвенного сухожилия дает возможность обойтись без шва и использовать аутогенный материал. Подошвенное сухожилие лежит медиальнее ахиллова сухожилия и легко обнаруживается. При помощи сухожильного стриппера оно выделяется в краниальном направлении как можно дальше.

Иногда для его локализации необходим второй медиальный разрез, обеспечивающий выделение сухожилия под контролем зрения. Однако при использовании сухожильного стриппера, как правило, можно обойтись без второго разреза. Подошвенное сухожилие дистально прикрепляется к пяточному бугру.

После забора сухожилия достаточной длины оно проводится крест-накрест через оба конца ахиллова сухожилия с помощью иглы Ревердена и фиксируется отдельными швами (3-0 PGA). Место разрыва обычно неровное; поэтому рекомендуется «развернуть» проксимальную часть подошвенного сухожилия и зафиксировать ее отдельными швами в качестве защитного слоя, лежащего поверх ахиллова сухожилия. Операция завершается ушиванием сухожильного влагалища, подкожного слоя и кожи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Подошвенная фасция — это широкая полоска соединительной ткани на подошве. На начальной стадии из-за повторяющихся нагрузок возникает микрорастяжение подошвенной фасции в месте ее прикрепления к пяточной кости.

Это приводит к воспалительной реакции, которая вызывает болевые ощущения. Факторы риска для развития плантарного фасциита: необходимость длительного стояния на ногах, повышенная масса тела, преклонный возраст, изменения уровня активности и перенапряженные икроножные мышцы.

У подавляющего большинства пациентов плантарный фасциит можно вылечить без операции. Основными компонентами эффективного безоперационного лечения являются: растяжка икроножных мышц с прямым коленом, растяжение подошвенной фасции, изменение активности и ношение комфортной обуви.

Основной участок боли подошвенной фасции

Рис. 1: Основной участок боли подошвенной фасции

Клиническая картина

Пациенты с пяточной шпорой жалуются на боль при первых шагах утром, после длительного сидения за столом или за рулем — так называемые «стартовые боли». Боль ощущается в пятке и может быть довольно сильной (рис. 1).

Часто улучшение наступает после первых шагов или растягивания мышц голени и фасции стопы. Однако, как правило, боль возвращаться в течение дня, особенно если пациент много ходит или стоит. Жгучая боль не является типичной для плантарного фасциита и может возникать при раздражении нерва (например, неврит Бакстера).

Основные причины развития плантарного фасциита:

  • возраст
  • недавнее увеличение уровня физической активности (например, новая программа бега)
  • работа, требующая длительного стояния на ногах
  • увеличение веса
  • скованные (ригидные) икроножные мышцы

При клиническом осмотре наиболее часто боль локализуется по внутренней поверхности пятки с подошвенной поверхности стопы. Также боль возникает при непосредственном надавливании (пальпации) на указанную область.

Скованность мышц голени также является частым симптомом. Симптомы могут обостриться, если потянуть пальцы стопы на себя, тем самым растянув подошвенную фасцию (см. рис. 3). Существует связь между плоскостопием и развитием плантарного фасциита, однако данное заболевание может развиться при любом типе стопы.

Плантарный фасциит является наиболее частой причиной боли в пятках, но есть и другие, менее распространенные причины:

  • болевой синдром, связанный с перегрузкой пятки
  • атрофия мягких тканей стопы
  • защемление первой ветви латерального подошвенного нерва (нерв Бакстера)
  • синдром тарзального канала
  • стрессовый перелом пяточной кости
  • воспаление надкостницы
  • воспаление, вызванное серонегативным артритом

Дополнительные методы исследования

Диагноз плантарный фасциит, как правило, ставится на основании жалоб пациента и клинического осмотра. Выполнение рентгенограмм стоп необязательно для постановки диагноза. Однако, если рентген все же назначен, на боковых проекциях визуализируется пяточная шпора.

Важно понимать, что перегрузка подошвенной фасции может быть причиной избыточного образования костной ткани, в виде пяточной шпоры. Однако наличие пяточной шпоры не коррелирует напрямую с симптомами.

У многих пациентов на рентгенограммах стопы видна шпора, но симптомов нет, и наоборот — у пациентов страдающих плантарным фасциитом на рентгенограммах пяточная шпора отсутсвует.

Изначально пациентам МРТ стопы не назначают. Однако, если симптомы не исчезают после проведенного лечения, может быть назначена МРТ, чтобы исключить другие причины болей в пятке — например, стрессовый перелом пяточной кости.

Лечение

Безоперационное лечение

Основные элементы безоперационного лечения включают в себя:

  • растягивание икры (Рис. 2) Ежедневное выполнение упражнений (6-8 недель), направленных на растяжку икроножных мышц, позволяет значимо уменьшить боль почти у 90% пациентов. Растяжку необходимо выполнять в общей сложности 3 минуты в день. Упражнение должно выполняться с прямым коленом, так, чтобы растягивалась икроножная мышца. Растяжку следует выполнять на обеих ногах. Шесть подходов по 30 секунд с каждой стороны. Важно выполнять растяжку ежедневно.
  • растягивание подошвенной фасции (рис. 3). также уменьшает болевые ощущения у большинства пациентов. Упражнение выполняют в положении сидя, больную ногу закидывают поверх другой ноги.Необходимо взять стопу больной ноги и потянуть пальцы стопы на себя (рис. 3). Это создает напряжение/растяжение арки стопы/подошвенной фасции. Проверьте необходимое растяжение, осторожно потирая слева направо большим пальцем другой руки над аркой пораженной ноги. Подошвенная фасция должна быть упругой как гитарная струна. Растяжение необходимо удерживать в течение 10 секунд и повторить 10 раз.
    Время выполнения растяжения является важным. Это необходимо выполнять до первого шага утром и в течение дня перед тем, как встать на ноги после длительного покоя. Большинство пациентов выполняют растяжение 4-5 раз в день в течение первого месяца, затем 3-4 раза в неделю. Уменьшение боли с улучшением на 25-50% ожидается через 6 недель, с исчезновением симптомов — через 3-6 месяцев.

С исчезновением болевых ощущений в пятке важно продолжать выше описанные упражнения на регулярной основе (3-4 раза в неделю), чтобы свести к минимуму риск рецидива. Данные упражнения лечат симптомы, но полностью не устраняют основные предрасполагающие биомеханические факторы. Таким образом, важно непрерывное лечение данного заболевания!

  • ношение индивидуально подобранных ортопедических стелек.
  • ношение комфортной обуви. Обувь с жесткой подошвой с округлым контуром и удобным кожаным верхом в сочетании с ортопедическими стельками или подпяточником может быть очень полезной в лечении плантарного фасциита.
  • нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВП): короткий курс противовоспалительных препаратов может быть полезным в лечении симптомов плантарного фасциита у пациентов, не имеющих каких-либо противопоказаний (например, язвенной болезни желудка). (Целебрекс, Аркоксиа, Нимесил и др.).
  • изменение физической активности. Любые изменения физической активности, начавшиеся недавно и которые могли увеличить нагрузку на пятку. Например, новый режим работы или новый вид тренировки в тренажерном зале, необходимо временно прекратить до исчезновения симптомов. Затем занятия можно постепенно возобновить. Кроме того, может быть полезным изменение обычного образа жизни (например, больше сидеть), что ограничивает количество времени, в течение которого пациент находится на ногах.
  • использование ночной шины для лечения плантарного фасциита (Рис. 4). Шина удерживает голеностопный сустав в нейтральном положении (прямой угол) во время сна, ее использование позволит уменьшить утреннюю боль. Шину необходимо использовать каждую ночь в течение 1-3 недель до исчезновения симптомов. Кроме того, ношение шины можно возобновить на короткий промежуток времени, если симптомы возвращаются.
  • снижение веса: если у пациента есть лишний вес, снижение веса может быть очень полезным для уменьшения болей, связанных с плантарным фасциитом.
  • курс ударно-волновой терапии.
  • локальные инъекции кортикостероидов (Липоталон, Дипроспан) .
  • курс инъекций плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия).

Оперативное лечение

Около 90% пациентов вылечиваются консервативно в течение 3-6 месяцев. Оперативное лечения показано пациентам с хроническими симптомами, сохраняющимися после проведения полноценного курса консервативного лечения, через 6-9 месяцев после окончания терапии.

Хирургическое вмешательство может включать в себя эндоскопическую или открытую частичную подошвенную фасциэктомию, операции на мышцах голени и ахилловом сухожилии.

Частичная подошвенная фасциэктомия: включает в себя удаление поврежденного участка подошвенной фасции, эндоскопически или через небольшой разрез. После операции следует 6-недельный период относительного покоя. Несмотря на то, что данная процедура показала хорошие результаты, это может увеличить риск разрыва подошвенной фасции, что приводит к глубокому деформирующему плоскостопию и развитию негативных симптомов.

Операции на икроножных мышцах и ахилловом сухожилии (так называемая операция Страйера или операция Вульпиуса): в последнее время появилось несколько исследований, которые предполагают, что удлинение икроножной мышцы поможет устранить симптомы, связанные с плантарным фасциитом.

Данная операция предусматривает создание разреза в нижней части икры, для того, чтобы освободить сухожилие икроножной мышцы в том месте, где оно переходит в ахиллово сухожилие.

После операции пациентам необходим относительный покой в течение шести недель. Может возникнуть остаточная слабость в мышцах голени, которая обычно проходит в течение 6-12 месяцев.

Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.


Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.

Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.

Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.


При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.

После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.


При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.


Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.


В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.

Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.


Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.


Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.

Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.

Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.


Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.

Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.


Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы "закрытой методики", такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.

Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.


В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится

Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия "загибается" или "цепляется" за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.

К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.

В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.

Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.

С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.

Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.

При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.


Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.


Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.


Было принято решение о выполнении оперативного вмешательства - открытый шов ахиллова сухожилия по Кракову.

Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.


Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.


При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.

Грануляционная ткань удалена.


Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.


Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.

Область шва укрыта эпитеноном.


Проведено ушивание паратенона.



В послеоперационном периоде проводилась реабилитация с использованием брейса с регулируемым углом голеностопного сустава. Стопа была фиксирована в крайнем эквинусном положении 2 недели с момента травмы, дозированная нагрузка разрешена непосредственно после операции. В течении последующих 4 недель проводилось постепенно выведение стопы до нейтрального положения. С 6 недели разрешена ходьба с полной нагрузкой без дополнительной опоры, но в брейсе. Переход на обычную обувь через 12 недель после операции. Достигнут отличный клинический результат - пациент вернулся к любительскому спорту.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.


Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Читайте также: